Титрация дозы инсулина проводится до достижения целевых уровней гликемии без риска значимых гипогликемий.
- При повышенном уровне гликемии перед завтраком проводится увеличение дозы вечернего базального инсулина, с учетом гликемии в вечерние и ночные часы. При утренней постгипогликемической гипергликемии дозу базального инсулина требуется снизить. В процессе подбора дозы вечернего базального инсулина необходим контроль гликемии в ночные часы.
- При повышенном уровне гликемии после еды соответственно увеличивается доза короткого инсулина или аналога инсулина человека ультракороткого действия перед данным приемом пищи.
- При повышенном уровне гликемии перед обедом или ужином требуется увеличить дозу утреннего базального инсулина (либо дозу прандиального инсулина, если позволяет уровень постпраниальной гликемии). Постоянно повышенный уровень гликемии может потребовать изменение соотношения инсулин/хлебные единицы (ХЕ).
- При переходе на аналог инсулина человека ультракороткого действия в базисно-болюсном режиме, возможно, потребуется изменение дозы и/или типа базального инсулина.
- При коррекции дозы прандиального инсулина на определенный уровень препрандиальной гликемии можно использовать «правило 100». Для этого необходимо 100 разделить на общую суточную дозу инсулина, получаемое число означает количество ммоль/л, на которое снизится гликемия при введении
1 ед. аналога инсулина человека ультракороткого действия (то есть чувствительность к инсулину). При этом необходимо учитывать, что чувствительность к инсулину – очень вариабельный показатель: она может снижаться при постгипогликемической гипергликемии, стрессе, декомпенсации диабета и пр.
Значительно повышают чувствительность к инсулину физические нагрузки, низкий уровень гликемии.
Рекомендации по мониторингу гликемии
Самоконтроль гликемии является важнейшим условием оптимального ведения детей и подростков и должен быть доступен для всех больных диабетом детей. Исследование уровня гликемии следует проводить достаточно часто, поскольку частота определений гликемии коррелирует с эффективностью гликемического контроля. Желательно ежедневное определение гликемического профиля в 4 точках (перед завтраком, обедом, ужином и на ночь). Количество определений возрастает при декомпенсации СД, интеркуррентных заболеваниях, нестандартных ситуациях, физических нагрузках и пр. Специалисты диабетологических центров должны объяснять представителям органов здравоохранения необходимость помощи пациентам
детского возраста в снабжении средствами самоконтроля в достаточном количестве. Следует признать, что без строгого контроля значительно возрастает риск развития острых и хронических осложнений СД, приводящих к инвалидизации больных, что требует больших затрат системы здравоохранения.
Острые осложнения сахарного диабета
Диабетический кетоацидоз (ДКА) развивается вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина в сочетании с влиянием контринсулярных гормонов. В дебюте СД ДКА чаще развивается у детей первых 5 лет жизни, а также в случаях недостаточного доступа к медицинской помощи по социальным причинам. У детей с длительным диабетом ДКА развивается в случаях плохого метаболического контроля, у девочек пубертатного возраста, у детей из «неблагополучных» семей, у детей, пропускающих инъекции инсулина, при ограниченном доступе медицинской помощи, а также при использовании инсулиновых помп, когда по какой-либо причине прекращается поступление инсулина, и вследствие использования ультрако
роткого или короткого инсулина быстро развивается его абсолютный дефицит.
Тяжелый ДКА – это угрожающее жизни осложнение, требующее неотложных мер, включающих в первую очередь борьбу с дегидратацией, устранение инсулиновой недостаточности, коррекцию ацидоза и рецидивирующего кетоза, восстановление оптимального уровня гликемии. Помощь детям и подросткам
с тяжелым ДКА должна оказываться в специализированных центрах, обладающих штатом и средствами для частого мониторинга жизненно важных функций, неврологического статуса и лабораторных показателей, позволяющих проводить не только борьбу с ДКА, но и предотвращать осложнения проводимой терапии, диагностировать и проводить лечение различных явлений, ухудшающих состояние больного.
Гипогликемия и гипогликемическая кома.
Гипогликемия – это такой низкий уровень глюкозы в крови, при котором создаются условия, причиняющие ущерб здоровью ребенка. Общепризнано, что при концентрации глюкозы в крови ниже 3,3-3,9 ммоль/л больного относят к группе высокого риска тяжелой гипогликемии. В связи с этим целесообразно уровень гликемии 4 ммоль/л считать предельным для ребенка с СД, как мы указывали ранее в целевых значениях оптимального контроля. Различают легкую/умеренную гипогликемию (в том числе асимптоматическую) и тяжелую.
Легкая/умеренная гипогликемия хорошо купируются пероральным приемом легкоусвояемых углеводов. Тяжелая гипогликемия сопровождается частичным или полным нарушением сознания, с судорогами, вплоть до развития коматозного состояния, и требует неотложного парентерального лечения (глюкоза в/в или глюкагон в/м или п/к). Тяжелая гипогликемия является угрожающим для жизни состоянием!
Факторы риска развития гипогликемий: нарушения режима терапии (повышение доз инсулина, недостаточное потребление пищи, физические нагрузки), маленький возраст ребенка, низкий уровень HbA1c, частые гипогликемии, асимптоматические гипогликемии, ночное время, употребление алкоголя.
Для профилактики гипогликемий каждый ребенок (подросток) с СД должен всегда иметь при себе источник быстро действующей глюкозы и глюкогон (Гликоген Гипокит). Каждый случай гипогликемии требует обязательного анализа ее причини принятия мер по ее предотвращению в будущем.
Применение аналого инсулина человека ультра, короткого и длительного действия или инсулиновой помпы может снизить риск развития гипогликемии, особенно в ночные часы.
Подавляющее большинство детей и подростков в нашей стране вводят инсулин с помощью специальных шприц-ручек с заполненными инсулинами картриджами. При этом отпадает необходимость набирать препарат из флакона, а доза выставляется поворотом шкалы. Они наиболее удобны в обращении, в том числе и для введения инсулина вне дома, обеспечивают наиболее точное дозирование инсулина
по сравнению с одноразовыми шприцами.
Инсулиновые помпы
В последние годы значительно возросло использование инсулиновых помп в терапии СД у детей и подростков. Этот рост в первую очередь связан с использованием в них аналогов инсулина человека ультракороткого действия. В отличие от подкожного введения, при внутривенных вливаниях не отмечено
никакого преимущества мономерных аналогов по сравнению с человеческим инсулином короткого действия. При подкожном введении в настоящее время в помпах используется в основном аналоги инсулина человека ультракороткого действия. По данным мета-анализа, уровень HbA1c при их использовании в помповой
терапии на 0,26% ниже, чем при использовании человеческого инсулина короткого действия. При этом было доказано, что инсулин аспарт хорошо переносится при введении с помощью помпы, хорошо с ней совместим, имеет меньшую частоту кристаллизации, чем растворимый человеческий инсулин.
